إدارة المطالبات:
- الامتثال لمتطلبات نظام بيانات المطالبات الطبية (MDS)
- تقديم المطالبات (NPHIES)
- تأكيد نظام دعم المطالبات العامة (GSS)
- إدارة الرفض (إعادة التقديم وتحليل الرفض)
المزايا الأساسية لإدارة المطالبات:
- يقدم فريق إدارة المطالبات معالجة احترافية للمطالبات ترتكز بشكل أساسي على: معدل قبول المطالبات.
- يعتمد قبول المطالبات بشكل كبير على دقة واكتمال المعلومات المُقدمة وفقًا لمتطلبات MDS المُحدثة وقواعد NPHIES.
- يستطيع فريق المطالبات ذو الخبرة مراقبة عملية التحقق من صحة المطالبات ومراجعتها، مما يُساهم في رفع معدل قبولها.
- التعامل مع الطعون وإعادة تقديم المطالبات: يجب على فريق مطالبات سدرة إعادة العمل على جميع المطالبات المرفوضة أو المُلغاة وإعادة تقديمها خلال فترة السماح التنظيمية المُتفق عليها.
- الإيرادات الشهرية
- دقة الفوترة والترميز: لضمان تطابق الوثائق مع الرموز وتقليل الأخطاء إلى أدنى حد.
- تُساعد الدقة والاكتمال على تقليل حالات الرفض وتُمكّن المؤسسة من اجتياز عمليات التدقيق بسلاسة.
سير عمل إدارة المطالبات:
- إدارة تدقيق جميع المطالبات لتحديد أي تناقضات.
- متابعة جميع عمليات (المطالبات/إدخال البيانات وموظفي الفوترة) لضمان دقة وكفاءة عمل الجهة المستفيدة (من الناحية الفنية).
- مراجعة شروط الفوترة وتحديث الشروط المطلوبة لتتوافق مع احتياجات مزود الخدمة.
- جمع وتحليل بيانات نتائج العمل يوميًا لتقديم التوصيات وإجراء التعديلات اللازمة بناءً على نتائج التدقيق.
- توثيق دقيق لضمان تقديم جميع المطالبات.
- تدريب وتطوير الفريق لتحقيق خطط استراتيجيات المؤسسة (برنامج تدريبي دوري).
- متابعة المواعيد النهائية وإبلاغ العميل بأي انحرافات مع تقديم الإجراءات التصحيحية المقترحة.
- الإبلاغ عن أي مخالفة يتم ملاحظتها أثناء التدقيق و/أو إغلاق المطالبات.
إدارة TOB
ملخص العقود
مراجعة وتعديل تعريفات نظام التأمين الصحي
مراجعة وثائق التأمين السارية في النظام
إنشاء وثائق تأمين رئيسية لكل شركة تأمين
إنشاء وثائق تأمين جديدة بناءً على تقرير انتهاء صلاحية الوثائق ونتائج الحساب الرئيسي
إنشاء ملخص جدول الأعمال
ملخص العقود
برامج الخصم التعاقدية: "خصم الاستشارة، خصم الخدمات الأخرى، خصم منتجات الصيدلية، خصم العروض الشاملة، إلخ..." خصم الدفع الفوري (إن وجد). خصم الكمية (إن وجد).
التحضير لإعداد تعريفات تعاقدية دقيقة
مراجعة وتعديل تعريفاته
راجع جميع التعريفات المتاحة في نظام معلومات الصحة. عدّل التعريفات التي تحتاج إلى تعديل. أنشئ التعريفات الجديدة اللازمة.
تأكد من دقة الفواتير فيما يتعلق بحدود الموافقة، وخطط الخصم، وحصة المريض.
مراجعة السياسات النشطة في النظام
تحقق من جميع وثائق التأمين النشطة في نظام معلومات التأمين الصحي. أعد التحقق من التعريفات المرتبطة بوثائق التأمين النشطة. عدّل وثائق التأمين اللازمة في حال وجود أي خطأ. أنشئ تقريرًا عن انتهاء صلاحية وثائق التأمين.
حافظ على تحديث السياسات بشكل جيد.
إنشاء وثائق الحساب الرئيسي لكل شركة تأمين
في حال عدم توفر التكامل المباشر مع Nphies. إنشاء وثائق تأمين رئيسية لكل شركة تأمين مع جميع التعريفات الممكنة. متابعة يومية للمرضى المرتبطين بالحساب الرئيسي لإعادة توجيههم إلى وثائق التأمين المناسبة لهم.
في حال عدم توفر السياسة، يمكننا قبول المريض بناءً على نتيجة الأهلية دون تأخير في تقديم الخدمة.
إنشاء وثائق تأمين جديدة بناءً على كلٍ من: تقرير انتهاء صلاحية الوثائق وتقرير الحساب الرئيسي
في حال عدم توفر التكامل المباشر مع Nphies. بناءً على الملفات المرتبطة بالحساب الرئيسي وتقرير انتهاء صلاحية الوثائق، أنشئ وثائق جديدة على النظام واربطها بالتعريفات المناسبة.
تحديث السياسات يومياً لضمان دقة الفواتير.
إنشاء ملخص TOB
قم بإنشاء ملخص لشروط التغطية المهمة من معيار CCHI TOB ليتم توزيعه على جميع أصحاب المصلحة المعنيين.
زيادة الإيرادات من خلال لفت الانتباه إلى التغطية الخاصة.