الفوائد الأساسية للتدقيق الطبي:
- تقييم الأداء السريري لجميع الأطباء وفقًا لإرشادات CHI السريرية، مما يُحدد فرص التحسين.
- فحص المطالبات للتأكد من خلوها من الاحتيال (التزوير وسوء الاستخدام).
- تقليل مخاطر التدقيق الخارجي من قِبل جهات الدفع.
- تعزيز العلاقة الجيدة بين جهات الدفع ومقدمي الخدمات الطبية من خلال تقليل القضايا محل النقاش، وهو ما يُحظى بتقدير كبير من جهات الدفع.
وظائف التدقيق الطبي:
التدقيق الطبي اليومي لجميع المطالبات التي تم إنشاؤها في اليوم السابق وفقًا لاتفاقية مستوى الخدمة.
إنشاء تقرير جماعي شهري مع تحليل كمي مفصل يحتوي على:
- الحالات المكشوفة المكتشفة على مدار الشهر.
- صرف الأدوية غير المغطاة طوال الشهر.
- التحقيقات أو الخدمات المكشوفة.
- التحقيقات أو الأدوية أو الخدمات غير المبررة.
مهام التدقيق الطبي:
- تقرير أداء شهري لكل طبيب يتضمن أي أخطاء شائعة، وأي إساءة استخدام للخدمات دون مبررات واضحة.
- تحليل حالات الرفض الواردة من شركات التأمين، والكشف عن أسباب الرفض غير الصحيحة لمناقشتها خلال عملية التسوية.
- الكشف عن أسباب الرفض الصحيحة، وإبلاغ المدير الطبي أو مدير التأمين لتجنب تكرارها مستقبلاً.
- تدقيق شهري لملفات المرضى الداخليين، وإرسالها قبل الموعد النهائي لتقديمها إلى شركات التأمين.
- اجتماع شهري للجنة التوجيهية يضم جميع الجهات المعنية.
